Před a pooperační péče o ženy při gynekologických operacích

1.Úvod:

Jakýkoliv operační výkon je traumatizující jak pro pacienta tak pro jeho blízké.! když se část menších operačních zákroků provádí již ambulantně, většina velkých operací se provádí v nemocnicích event. ve specializovaných centrech. Mnoho lidí spojuje operační výkon s bolestí, možným zmrzačením i se smrtí. Proto musíme k pacientovi, který se připravuje k operačnímu výkonu přistupovat velmi citlivě ve všech oblastech bio-psycho -sociálních potřeb.

2.Druhy operací

Chirurgické výkony rozdělujeme do tři kategorií:
  • Stupeň nevyhnutelnosti a naléhavosti
  • Stupeň rizika
  • Účel operace
Stupeň nevyhnutelnosti a naléhavosti
  • Uregntní - je vždy životně důležitá, ale nemusí být naléhavá (např. zastavení vnitřního krvácení, operace zánětlivého apendixu)
  • Volitelná - provádí se pro zdraví pacienta, ale není bezpodmínečně nutná pro život, bývá obvykle plánovaná ( gynekologické, ortopedicoé operace)
  • Nezávazná - provádí se na přání pacienta, i když není nevyhnutelná pro život (plastické operace)
Stupeň rizika
  • Velké operace - mají vysoký stupeň rizika, mohou být komplikované, spojené s velkou ztrátou krve, mohou se týkat životně důležitých orgánů ( transplantace, kardiochirurgické výkony aj.)
  • Malé - mají malý stupeň rizika, některé se mohou provádět i ambulantně ( odstranění tonsil, biopsie)
Účel operace
Kategorizace dle účelu operace:
  • Diagnostické - pro potvrzení diagnózy (laparoskopické výkony v gynekologii)
  • Probatorní - slouží k určení rozsahu patologického procesu, případně potvrzení diagnózy (probatorní laparotomie pro určení rozsahu zhoubného procesu)
  • Paliativní - cílem je zmírnění symptomů chorobného procesu bez vyléčení nemoci způsobující tyto symptomy (kolostomie při inoperabilním tumoru colonu)
  • Rekonstrukční - slouží k náhradě poškozených tkání a orgánů (plastika po popáleninách)
  • Konstrukční - ve4pu k úpravě vrozených orgánových nebo tkáňových m__formací (rozštěp patra, rtu aj.)
  • Ablativní - představují odstranění části oránů nebo těla (appendectomia,hysterectomia)

3.Léky, které mohou zvýšit operační riziko:

  • Antikoagulancia - prodlužují čas srážení krve
  • Trankvilizátory - mohou vyvolat hypotenzi a přispět k rozvoji šoku
  • Antibiotika - mohou být inkompatibilní s anestezií vyvolávat nežádoucí reakce
  • Diuretika - mohou urychlit vytvořenínerovnováhy hladiny elektrolytů (zejména draslíku)
  • Antidepresiva - snižují odpověď' CNS Pro riziko možných nepříznivých účinků léků, které pacient užívá, je nutný přesný seznam léků, které nesouvisí s indikací k operaci.

4.Zdravotní problémy zvyšující operační riziko.

  • Onemocnění srdce - angína pectoris, infarkt myokardu, hypertenze, srdeční insuficience
  • Poruchy srážení krve - nebezpečí masivního krvácení a hemoragického šoku
  • Infekce horních cest dýchacích nebo chronické obstrukční choroby plic - tyto stavy se mohou účinkem anestezie exacerbovat a nepříznivě ovlivnit funkci plic v pooperačním období
  • Onemocnění ledvin - zhoršují regulaci tělěsných tekutin a elektrolytů
  • Onemocnění jater - zhoršují schopnost detoxikovat léky, snižuje se tvorba protrombinu nutného pro srážení krve a metabolismus živin nutných pro dobré hojení ran
  • Neurologická onemocnění - např. epilepsie
  • Děti - zejména novorozenci

5.Druhy anestézie

  • Celková - ztráta všech vjemů a vědomí, v mozku zablokuje centra vědomí ,amnézie (ztráta paměti), analgézie (nevnímání bolesti), hypnóza (umělý spánek),relaxace (uvolnění napětí části těla). Podává se intravenózně nebo dýcháním plynů přes masku. Má určité výhody, je možno ji přizpůsobit délce chirurgického výkonu, věku a fyzickému stavu pacienta. Nevýhodou je, že tlumí dýchaní a systémy krevního oběhu.
  • Částečná - ztráta citlivosti určité části těla.
  • Spinální anestezie - provádí se lumbální punkcí, anestetikum se vpraví dosubarachnoidálního prostoru
  • Nervová blokáda - injekce analgetika se vpraví do nervového pletence, čímž se znecitliví část těla
  • Epidurální anestezie - látka se injikuje do epidurálního prostoru, znecitlivý pás těla v úrovni injekce
  • Kaudální anestezie - jehla se zavádí přes hiatus sacralis do kaudálního kanálu
  • Místní anestezie - ztráta citlivosti malé části tkáně, aplikuje se spreyem nebo injekčně, výhodou je rychlý nástup účinku a málo vedlejších příznaků (ošetření episiotomie,aj. )

6. Souhlas s operačním výkonem

Před každým chirurgickým výkonem musí pacient podepsat souhlas s operačním výkonem.Informovaný písemný souhlas je součástí dokumentace, chrání pacienta, zdravotnické zařízení a personál. Za sepsání tohoto formuláře je odpovědný lékař (nemůže toto delegovat na sestru). Sestra však bývá často přítomna jako svědek. Musí znát své povinnosti při tomto úkonu. Sestra je zodpovědná pouze jako svědek při procesu poučení pacienta:
  • Svědectví o výměně informací mezi lékařem a pacientem
  • Svědectví o podpisu pacienta
  • Potvrzení, že pacient skutečně všemu porozuměl, byl reálně informovaný
Pokud sestra potvrzuje pouze svou přítomnost při vlastním podpisu, měla by na formulář připsat "Svědčím pouze o podpisu"
Pokud sestra zjistí, že pacient neporozuměl zcela výkladu lékaře, musí o tom informovat lékaře.

Poučení a souhlas pacienta musí splňovat tři základní prvky:
  • Souhlas musí být dobrovolný
  • Souhlas musí dát jedinec způsobilý a kompetentní porozumět věci
  • Pacientovi musí být poskytnut dostatek informací, aby mohl učinit rozhodnutí
Jsou tři skupiny osob, které nemohou poskytnout souhlas:
  • Děti - v tomto případě udělují souhlas rodiče ( i u mentálně postižených osob)
  • Lidé v bezvědomí - souhlas pokud je možno dává nejbližší příbuzný, v ohrožení života není třeba souhlasu příbuzných
Lidé duševně nemocní - právně nezpůsobilé osoby Perioperační období dělíme na tři fáze:
  • Předoperační fáze
  • Intraoperační
  • Pooperační fáze

7. Předoperační péče

Zahrnuje klinické vyšetření pacienta, kdy se určují rizikové faktory a získávají se informace potřebné pro celkové předoperační zhodnoceni Cílem je prevence možných komplikací a příhod.
Pátráme po odchylkách od normálního zdravotního stavu. Přípravu pak zaměříme na odstranění nebo zmírnění těchto odchylek, aby pacien mohl plánovaný výkon podstoupit s co nejmenším rizikem.
Zaměřujeme se na rizikové faktory - věk, stav výživy, tekutin a elektrolytů, celkové zhodnocení zdraví, systém kardiovaskulární, respirační, uropoetický,. neurologický, endokrinní, gastrointestinální, lékovou medikaci a duševní zdraví.
Současně se provádí řada speciálních vyšetření zaměřených na upřesnění diagnózy.
Příprava pacienta k plánovanému operačnímu výkonu.
Příprava nemocných k operaci je souhrn preventivních opatření, která zamezují vzniku komplikací. Tam, kde není nebezpečí z prodlení se snažíme dosáhnout optimálního zdravotního stavu nemocného. Tam, kde je nebezpečí z prodlení, snažíme se stav částečně kompenzovat.

Příprava k operačnímu výkonu má čtyři základní složky:
  • Všeobecná předoperační příprava
  • Chirurgická příprava . Interní příprava
  • Anesteziologická příprava
Všeobecná předoperační příprava - Fyzická příprava:
  • Výživa a tekutiny - pro nebezpečí zvracení nebo aspirace během operačního výkonu a bezprostředně po něm je nutné lačnění pacienta nejméně 6-8 hodin před výkonem
  • U pacientů s poruchami výživy, s projevy malnutrice a dehydratace je nutno zajistit přívod tekutin a energie parenterální cestou
  • U dětí je nutno stravovací režim přizpůsobit věku dítěte (děti do dvou let 3 až 4hodiny před operací pouze čirá tekutina - čaj, jablečná šťáva, starší děti 6-8 hodin před operací žádné tuhé jídlo, čirou tekutinu 4 hodiny před operací)
  • Kouření - doporučuje se před plánovaným operačním výkonem 3 týdny přestat kouřit nebo omezit na minimum, u závislých kuřáků abstinence minimálně po dobu lačnění.
  • Vyprázdnění zažívacího traktu v případě operace na něm ( projímadla,vyprazdňovací roztoky, klyzma,žaludeční sonda)
  • Vylučování - spontánní vyprázdnění močového měchýře těsně před výkonem nebo zavedení permanentního katétru (velké operační výkony v oblasti střev, malé pánve) v den operace
  • Hygiena - celková koupel nebo osprchování pacienta bud' večer před výkonem nebo v den operace, pokud není kontraindikace (zlomenina), v tomto případě je nutné zhodnotit stav hygieny a provést náležitá opatření (mechanická očista),o žen přistupuje oholení zevních rodidel
  • Vyčištění pupku
  • Odmaštění kožního povrchu
  • Bandáž dolních končetin.
Bezprostřední předoperační příprava
  • Kontrola dokumentace
  • Zajistit všechny potřebné údaje, výsledky vyšetření tak, aby byla předaná kompletní dokumentace
  • Provést kontrolu operačního pole
  • Zkontrolovat chrup, odstranit event. i jiné pomůcky, kontrola lačnění
  • Vyprázdnění močového měchýře event. zavedení permanentního katétru či jiných vstupů a sond, podle druhu operace
  • Vše pečlivě zaznamenat do dokumentace
  • Premedikace
  • Ordinuje anesteziolog podle svého vyšetření, stavu pacienta, hmotnosti, věku jako prevence nežádoucích komplikací vegetativního nervstva při úvodu do anestezie .
  • Premedikace se nepodává u dětí pod 10 kg hmotnosti ( asi do 1 roku )
  • Per os - zejména sedativa večer před operací s malým množstvím vody
  • Intramuskulární podání - nejčastější způsob- aplikace
  • Intravenózní podání - v případě z prodlení, zejména u akutních operací. Rektální podání vhodné u dětí
  • Speciální formulář (anesteziologický záznam )event. Razítko obsahuje tyto základní údaje
    Datum
    Jméno lékaře, který premedikaci ordinoval
    Druh. množství podaného léku
    Čas podání (nejčastěji 45 minut před anestezií. řídí se však pokyny anesteziologa)
    Podpis osoby, která premedikaci podala
  • Při aplikaci omamných látek postupuj dle nařízení o manipulaci s omamnými látkami,tuto aplikaci potvrdí přítomný lékař svým podpisem v knize
  • Po aplikaci zajisti bezpečnost pacienta až do převozu na operační sál a předání anesteziologické sestře
Příprava pacienta k neodkladné ( urgentní ) operaci.
  • Hrozí riziko komplikací v důsledku krátkého času na přípravu pacienta,nedostatku vstupních informací
  • Minimální nebo neúplné laboratorní výsledky, často šokový stav pacienta
  • Pacient je bezprostředně ohrožen na životě, v případě akutního Sectio Caesare jsou v ohrožení dva životy - matky a plodu
  • S věkem pacienta stoupají rizika - ohroženi jsou malé děti a staří lidé
Vlastní postup přípravy:
  • Odběry biologického materiálu STATIM (KO, biochemie krve, KS a Rh faktor,moč, event. srážlivé faktory) - dodržuj postup dle standardu
  • Hygiena - odstraň hrubé nečistoty, vyjmi umělý chrupu, odlož brýle event. Další ortopedické pomůcky
  • Sejmout a uložit cennosti - zaznamenat do dokumentace .
  • zavedení permanentního katétru, klyzma bývá většinou kontraindikováno
  • zajištění žilního vstupu, postupuj dle ordinací lékaře
  • bandáž či antiembolické punčochy
  • Premedikace se řídí ordinací anesteziologa, většinou se podává intravenózně přímo na operačním sále

8.Pooperační péče.

V bezprostředním po operačním období je život nemocného ohrožen mnoha komplikacemi podmíněnými operací či anestezií, proto je nutné během tohoto časného období pečlivě sledovat nemocného vyškoleným personálem na JIP nebo na zotavovacím pokoji. Nejlepší je, předá-li pacienta lékař anesteziolog, který podával anestezii.

Překlad pacienta z operačního sálu na zotavovací pokoj.
  • Speciální monitorovací technika
  • Centrální rozvod kyslíku
  • Pomůcky k zajištění resuscitace
  • Speciální polohovací lůžka
  • Zařízení na vyhřívání lůžka (zejména dětské JIP)
  • Pacient je předán s dokumentací z operačního sálu, splňuje podmínky buzení z anestezie
  • Má navráceny obranné reflexy, spontánně dýchá, oběh je stabilizován, zvedne hlavu z podložky, je schopen odkašlat
  • Je uložen do polohy, která odpovídá druhu provedené operace, polštář je odstraněn z lůžka
  • Lůžko je vyhřáté - u kojenců a malých dětí, u velkých operačních výkonů, kde byl použitý mimotělní systém (velké ztráty tepla při operaci, dítě ještě nemá dostatečně vyvinutou schopnost termoregulačí adaptace)
  • Vyžaduje-li to stav pacienta, je napojen na umělou plicní ventilaci, monitor na kontinuální sledování srdeční činnosti a fyziologických funkcí (oddělení JIP,ARO)
  • První dvě hodiny monitoruj nejméně každých 15 minut fyziologické funkce,postupně po stabilizaci stavu každé půl hodiny až hodinu, postupuj dále dle ordinace lékaře
Překlad pacienta na JIP nebo ARO
Pacient je přeložen přímo z operačního sálu v případě rozsáhlého výkonu, destabilizace stavu během operace, děti a staří lidé s přidruženými chorobami. Na oddělení ARŮ jsou překládáni pacienti v přímém ohrožení života.
Po stabilizaci stavu je pacient překládán zpět buď na JIP nebo přímo na standartní oddělení podle druhu operace.

Pooperační rizikové faktory u starých lidi:
  • Zmenšená srdeční rezerva ( změny na myokardu, ICHS)
  • Tachykardie ze strachu a bolesti ( srdce starého člověka těžko toleruje)
  • Zranitelnost kůže způsobená stázou a snížením poddajnosti cév ( aterosklerotické změny)
  • Zmenšený průtok krve ledvinami
  • Snížená schopnost exkrece odpadních látek ledvinami, snížená glomerulární filtrace
  • Zmenšená vitální kapacita plic ( snížená roztažnost hrudního koše)
Překlad pacienta na standardní oddělení. Pacient je přeložen na standardní lůžko až po stabilizaci stavu ( zejména základních životních funkcí ), nadále vyžaduje zvýšenou ošetřovatelskou péči.

Zaměření ošetřovatelské péče :
  • Pacient je uložen do čistého lůžka
  • Má dostupnou signalizaci, je zajištěna jeho bezpečnost
  • Má monitorované fyziologické funkce, v intervalech 2-3 hodin nebo dle ordinace lékaře
  • Je sledována operační rána, převazy, funkčnost drénů, jejich odpad, množství, vzhled
  • vyprazdňování
  • barva a teplota kůže
po spinální anestezii:
  • pacient je uložen do vodorovné polohy, bez polštáře
  • po dobu 24 hodin nesmí vstávat, poučení a vysvětlení
  • monitorování citlivosti DK a vyprazdňování (parestézie DK a potíže s inkontinencí)
  • sledování bolesti hlavy, nauzeu, zvracení,
  • sledování problémů s hybností